ASUHAN KEPERAWATAN DIABETIC FOOT

Nama: Ari Kurniawan
NIM : PO7120010007
POLTEKKES KEMENKES BANJARMASIN JURUSAN KEPERAWATAN BANJARBARU

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DIABETIC FOOT

DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN (NYERI)

DI RUANGAN BEDAH (NURI) RSUD BANJARBARU

‘

I. PENGKAJIAN

1.1 DATA SUBYEJTIF

A. IDENTITAS KLIEN

Nama : Ny. T

Umur : 45 Tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Status Perkawinan : Belum Kawin

Suku/Bangsa : Jawa/WNI

Diagnosa Medis : Diabetic Foot

Tanggal MRS : 1 Juli 2011

Tanggal Pengkajian : 20 Juli 2011

No. Registrasi : 14 80 35

Alamat : Jl. Putri Junjung Buih No.22 RT.02 RW.02 Banjarbaru

Penanggung Jawab : Tn. I

B. KELUHAN UTAMA

Klien mengeluh nyeri pada luka gangren yang lama penyembuhannya.

C. RIWAYAT PENYAKIT

Klien mengatakan bahwa sejak 1 bulan yang lalu pada ibu jari mengalami bengkak akibat memakai sandal refleksi dan sebulan terakhir ini jadilah borok pada telapak kaki kanan pada awalnya dan kemudian muncul luka-luka baru dibagian kaki kanan yang dirasa tidak sembuh-sembuh dan amat nyeri. Kemudian klien memeriksakan diri ke mantra terdekat dan disarankan untuk mencek gula darahnya. Kemudian klien mendapat rujukan untuk menjalani pengobatan di RSUD Banjarbaru dan hingga saat ini dirawat di Ruang Nuri Kelas 1 sejak tanggal 1 Juli 2011 Jam 09.45.

D. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

Sebelumnya klien belum pernah menderita penyakit yang dialaminya sekarang. Klien mengatakan penyakit pada masa lalu hanyalah batuk dan pilek.

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Menurut penuturan klien, diantara anggota keluarga lainnya Bapak klien juga menderita penyakit yang sama dengan klien yaitu Diabetes Mellitus.

F. DATA PSIKOSOSIAL

Klien sedikit cemas dengan keadaan penyakitnya yang tak kunjung sembuh, namun klien dapat berorientasi dengan baik terhadap perawat dan dokter, klien juga berupaya cepat sembuh dan selama dirumah sakit klien hanya ditunggui kakak klien.

G. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

Pola Kebiasaan	Sebelum Masuk RS	Sewaktu di RS
1. NUTRISI -Makan Pagi Siang Sore -Minum Pagi Siang Sore Intake Air Putih	Nasi, Ikan, Sayur (1/2 piring nasi) Nasi, Ikan, Sayur (1/2 piring nasi) Kue Teh Manis, Air Putih Air Putih Teh Manis, Air Putih 1,5 L	Nasi, Ikan, ½ porsi tidak habis Nasi, Ikan, Sayur, ½ porsi tdk habis Nasi, Ikan, Sayur, ½ porsi tdk habis Air Putih Air Putih Air Putih 1,5 L
2. ELIMINASI -BAK Frekuensi Warna -BAB Frekuensi	4-5 kali/hari Kuning Kecoklatan/Keruh 1 kali/hari	4-5 kali/hari Kuning bening 1 kali/hari
3. ISTIRAHAT DAN TIDUR -Tidur Siang -Tidur Malam	1 jam/hari 8 jam/hari	1 jam/hari 6-7 jam/hari
4. PERSONAL HYGIENE -Mandi	2 kali/hari	2 kali/hari
5. AKTIVITAS DAN LATIHAN -Mandi -Berpakaian -Toileting -Mobilitas -Ambulasi	Mandiri Mandiri Mandiri Mandiri Mandiri	Mandiri Dibantu orang lain Mandiri Mandiri Mandiri
6. SPIRITUAL -Sholat	Bisa Mandiri	Hanya bisa berdoa di tempat tidur

1.2 DATA OBJEKTIF

A. Keadaan Umum : Compos Mentis

B. Kesadaran : GCS 4-5-6

C. Tanda-tanda Vital : Blood Presure : 110/70 mmHg

Respirasi : 20 kali/menit

Heart Rate : 58 kali/menit

Temperature : 36,5ºC

D. Tinggi Badan : 152 cm

Berat Badan : Turun kurang lebih 7 kg (dari 64 kg menjadi 57 kg)

E. Skala Nyeri : 3 dari 0-5/sedang.

F. Head to Toe :

· Kepala

Keadaan kepala bersih, bentuk kepala simetris, distribusi rambut merata, rambut hitam keputih-putihan (uban), tidak ada lesi atau massa.

· Mata

Pupil sama besarnya antara kiri dan kanan, kornea bening, sclera tidak ikterik, kemampuan penglihatan baik, lensa mata tidak keruh.

· Hidung

Tidak terdapat peradangan, bentuk simetris, fungsi penciuman baik, serta dapat membedakan bau harum dan tidak harum.

· Mulut

Bentuk simetris, mukosa bibir lembab, mulut bersih, bibir tidak sianosis, lidah bersih, namun terdapat caries gigi, indera pengecapan baik, dan dapat berkomunikasi dengan baik.

· Telinga

Telinga simetris, fungsi pendengaran baik, serumen minimal, dan tidak terdapat nyeri.

· Leher

Leher terlihat simetris, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak terdapat distensi vena jugularis.

· Thoraks

Thoraks terlihat simetris, pola pernafasan eupnea (normal), bunyi jantung S1-S2 tunggal regular.

· Abdomen

Keadaan abdomen simetris, tidak terdapat benjolan, tidak terdapat nyeri tekan.

· Kulit

Warna sawo matang, turgor kulit baik (dicubit 1-2 detik kembali), tidak terdapat edema, terdapat lesi di daerah pedis dekstra, tidak terdapat memar, terdapat jaringan nekrosis pada luka gangrene daerah pedis dekstra, terdapat 2 mata luka gangrene besar yaitu telapak kaki dan kaki kanan sebelah dalam yang kurang lebih diameternya 2-3 cm.

· Ekstremitas Atas-Bawah

Tampak simetris, akral dingin, tidak terdapat massa, ekstremitas atas dan bawah berfungsi dengan baik kecuali ekstremitas bawah sebelah kanan.

Skala Otot :

Keterangan :

5 : Gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan penahanan penuh.

4 ; Gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan sedikit penahanan.

3 : Gerakan normal menentang gravitasi.

2 : Gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan sokongan.

1 : Tidak ada gerakan, teraba kontraksi otot.

0 : Paralisis total.

G. DATA PENUNJANG DAN TERAPI

1. Hasil Pemeriksaan Laboraturium Tanggal 1 Juli 2011

a. Urine Lengkap

Makroskopis	Hasil	Nilai Normal
Warna	Kuning Tua	Tdk Berwarna, Kuning Muda
Kejernihan	Agak Keruh	Jernih
PH	5	5-7
BJ	1,025	D03-1,00
Glucose	++++	-
Protein	+	-
Urobinitrogen	+	-
Keton	-	-
Nitrit	-	-
Blood	-	-
Leukosit	10-25 / lbp	0-2 / lbp
Eritrosit	0-1 / lbp	0-2 / lbp

b. Darah Lengkap

Darah Lengkap	Hasil	Nilai Normal
Hb	12,1 gr/dl	12-18 gr/dl
Leukosit	17.100/mm3	4000-10000/mm3
Trombosit	260.000/mm3	100.000-400.000/mm3
LED	92 mm/jam	0-20 mm/jam
Blood Glucose (Sewaktu)	374 mg/100 ml	<115 mg/ 100 ml

2. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 20 Juli 2011

a. Blood Glucose (sewaktu) : 116 mg / 100 ml

3. Terapi (Pengobatan)

a. Obat Oral :

1. Clindamycin 3x300 mg

2. Nutriflam 3x1 kap

b. Obat Suntik :

1. Ceftriaxone 1 gr/IV

2. Antrain 3x1 amp/IV

3. Acran 2x1 amp/IV

4. Inf. Metronidazole 3x1 fls/IV

5. Novomix 2x8 IU/SC

c. Tindakan :

1. Nekrotomi (Pengangkatan jaringan-jaringan yang nekrosis) pada pagi hari.

II. ANALISA DATA

No.	Data Subyektif/Data Obyektif	Etiologi	Masalah Keperawatan
1.	DS: Klien mengatakan sakit pada luka di kaki sebelah kanan. DO: -Klien tampak meringis ketika dipegang. -Skala nyeri 3 dari 0-5/sedang. -Terdapat luka gangren pada telapak kaki kanan dan kaki kanan sebelah dalam.	Trauma Jaringan	Gangguan Rasa Nyaman (Nyeri)
2.	DS: Klien mengatakan tidak ada selera makan. DO: -Makanan yang disediakan ½ porsi tidak dihabiskan. -Berat badan turun kurang lebih 7kg (dari 64kg menjadi 57kg)	Perubahan Metabolisme Glukosa, Penurunan Intake Oral	Gangguan Pemenuhan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
3.	DS: Klien mengatakan luka-luka pada kaki masih keluar nanah DO: Luka gangren pada kaki kanan terdapat pus/nanah dan agak kehitaman.	Interupsi Mekanis pada Kulit/Jaringan	Kerusakan Integritas Kulit
4.	DS: Klien mengatakan hanya bisa berdoa di tempat tidur dan tidak bisa melaksanakan sholat. DO: Klien tidak bisa melaksanakan sholat.	Penurunan Kemampuan Sekunder terhadap Penyakit	Gangguan Pemenuhan Spiritual (Sholat)
5.	DS: Klien mengatakan sudah bosan dan takut dengan lamanya penyembuhan. DO: Klien terlihat cemas dan gelisah karena lamanya penyembuhan (sudah 20 hari).	Stress Psikologis terhadap Penyakit yang di Derita	Gangguan Psikologis

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan Rasa Nyaman (Nyeri) berhubungan dengan trauma jaringan yang ditandai dengan klien tampak meringis, skala nyeri 3 dari 0-5/sedang, terdapat luka gangren pada kaki daerah telapak kaki kanan dan kaki kanan sebelah dalam serta mengeluh sakit pada luka.

2. Gangguan Pemenuhan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan perubahan metabolisme glukosa dan penurunan intake oral yang ditandai dengan makanan yang disediakan ½ porsi tidak dihabiskan, klien mengatakan tidak selera makan, dan berat badan menurun kurang lebih 7kg dari 64kg menjadi 57kg.

3. Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan interupsi mekanis pada kulit/jaringan yang ditandai dengan pada luka gangren masih terdapat pus dan jaringan nekrotik.

4. Gangguan Pemenuhan Spiritual (Sholat) berhubungan dengan penurunan kemampuan sekunder terhadap penyakit yang ditandai dengan klien mengatakan hanya bisa berdoa ditempat tidur dan tidak bisa melaksanakan sholat.

5. Gangguan Psikologis berhubungan dengan stress psikologis terhada penyakit yang diderita yang ditandai dengan klien mengatakan sudah bosan dan takut dengan lamanya penyembuhan dan ingin pulang serta klien terlihat cemas dan gelisah karena lamanya penyembuhan.